王鑫律师网

保险纠纷中的告知义务和近因原则

保险纠纷中的告知义务和近因原则

2010年2月19日，王某以投保人和被保险人身份在保险公司投保长城爱相随年金保险及××保险。主险的保险期间至88岁，交费年限为20年，保险金额为10000元。附加重疾险的保险期间为10年，交费年限为10年，保险金额为100000元。该保险合同于2010年2月21日生效。王某在投保该保险时为保险公司的新进保险代理员，该保单是在投保人进行保险课培训时自己填写的自保件。××（××和症状除外），且确诊15天后仍生存，王某按保险单载明的基本保险金额向重大××保险金受××保险金，本附加险合同终止。”其中，××（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）。2007年9月、2008年3月，王某两次入住解放军一五〇医院，××、右肾积水、××症。2015年10月，王某入住河南科技大学第三附属医院洛阳东方医院，被诊断为尿毒症。期间，王某保费正常缴纳。2016年3月，王某向保险公司提出理赔申请，保险洛阳公司作出理赔结论告知书，载明“被保险人投保前患有慢性肾功能不全、××急性加重、××，投保时未如实告知，因代理人自保件，在职期间仅此一份保单，且投、被保险人作为代理人明知自己身体情况未如实告知，行为极其恶劣，××有明确关联，××保险金条款约定：××或症状除外’，故本次理赔不予赔付，解除长城爱相随年金保险、××保险合同，并不退还保费。”王某在保险公司拒赔后诉至法院引发纠纷。

一审法院认为：王某、保险公司均确认该保险为自保件，自保件系王某在该案中既作为保险代理人又作为投保人进行保单填写，并由保险公司审核通过后导致保险合同成立。在投保过程中，均由王某一人完成，保险公司未举证证明对健康事项进行询问或对责任免除事项进行告知。保险合同具有格式性特点，保险公司应就保险条款的内容对投保人作充分说明。保险公司未作说明的，该免责条款不产生效力。在自保件中，保险公司将自身的解释或说明义务转稼于某，王某投保时是新进的保险代理人且正在保险公司组织的学习培训课上，其对保险知识不了解，对投保形式存在瑕疵，且保险公司未尽严格的审核义务导致合同成立，存在过错。王某所患××符合长城人寿公司赔付范围，保险公司应予赔付。由保险公司出具的理赔告知书，因单方解除保险合同的条件未成就，该理赔告知书对王某不产生效力。由于保险公司是保险合同相对人，且保险洛阳公司作为其分支机构，其权利义务均由保险公司承担。故判决：1、长城人寿保险股份有限公司于判决生效之日起十日内支付王荣刚××保险保险金100000元；

一审判决之后保险公司不服提起上诉。

王某继续委托代理人河南洛阳王鑫律师代理应诉。

二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。

王某的代理人河南洛阳王鑫律师作出答辩：一审判决认定事实清楚，没有错误。1、被上诉人订立保险合同时距离投保前住院检查出肾功能不全已有4年了，投保前并不清楚自己的身体具体情况，并不是故意不告知，而且保险公司没有进行实质免责条款的告知义务；并且肾功能不全也不是必然会导致尿毒症，二者没有直接的因果关系，不符合保险法的近因原则。2、保险公司在客户投保前应健康检查而没有进行体检，体现了保险人弃权与机制反言。即上诉人既然签订合同放弃通过健康体检了解被上诉人身体状况的权利，就不应该在签订保险合同后再主张这种权利。

二审院认为，本案中，王某以投保人和被保险人身份在保险公司投保长城爱相随年金保险及××保险。双方当事人之间形成保险合同，应当依照该合同约定享有相应的权利，履行相应的义务。本案的争议焦点在于，被保险人王某在保险合同签订前是××，保险人是否应当免除保险责任。

本案中，涉案保险合同附件明确约定，××（慢性肾功能衰竭尿毒症期）”指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。而被保险人王荣刚于保险合同签订前被解放军一五〇医院所确诊××为××、右肾积水、××症。案件审理过程中，上诉人未能提供证据证明王荣刚在保险合同订立前所患××，上诉人的上诉理由不能成立。

综上，二审法院作出（2016）豫03民终4100号判决：驳回上诉，维持原判。

判决生效之后，王某及家人对河南洛阳王鑫律师代理行为表示非常满意。